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北京賽優科技有限公司--產品信息--賽優醫療保險管理系統
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賽優醫療保險管理系統
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系統結構及特點
《賽優醫療保險信息管理系統》運用現代計算機應用技術,實現參保單位資料和個人資料的管理、醫療養老個人帳戶管理、單位繳費管理、各險種參保職工待遇審核與撥付、財務管理等業務的計算機自動處理(管理),全面實現醫保業務信息化,為醫;鸸芾淼囊幏缎、系統性和準確性提供了可靠的保證。能適應醫保業務信息量大、數據延續性開放性要求高、日常處理工作繁雜等實際要求。
有一攬子解決方案,既可以滿足醫保中心的管理需要,也可以同時滿足醫院端參保人員醫療就醫信息處理的需要。
系統除能很好滿足醫保中心的管理需要,也可適用于下屬定點醫療機構的不同情況: 1.醫保中心下屬定點醫療機構已有醫院管理信息系統,本醫保信息管理系統可與之相接,采用《賽優醫療保險信息管理系統》、《賽優醫院端醫保收費系統》或《賽優醫療保險信息管理系統》、《賽優醫保中心端接口系統》,后一種方案需定點醫療機構原HIS廠商配合做醫院端醫療保險收費接口;2.醫保中心下屬定點醫療機構無醫院管理信息系統,則可采用《賽優醫療保險信息管理系統》及《賽優醫院管理信息系統HIS》,連接流暢、整合更好、維護方便。
醫療保險信息管理系統設計中采用代表未來軟件設計方向的面向對象設計方法,在應用系統的體系結構上采用C/S體系結構,數據進行集中存儲管理。系統以IC卡為載體運行,以實時網絡為主干,完成參保單位、個人、醫療定點單位、醫保管理中心之間的信息流通。
系統網絡業務框圖如下:

  系統設計充分考慮了醫療保險信息管理的需求特點:
1.擴充性好
  系統設計充分考慮到兼容性和擴充性,提供高度集成且又能支持繼續發展的結構框架,能隨政策的改變而作相應調整,以適應現場需求,充分保證用戶投資,并且可以與其他系統(如銀行系統等)實現互聯。軟、硬件升級、網絡節點增減不影響系統運行,并能容納符合國際統一標準的多廠商、多品牌的各種型號的硬件產品。
同時采用數據倉庫、數據挖掘等先進技術,大大提高系統的組織、效率、穩定、支持決策等性能,
2.多級管理
 《賽優醫療保險信息管理系統》可實現多級業務管理。區分醫保中心醫療保險信息管理系統和參保單位信息采集維護子系統。
 由于參保人員人數多,醫保中心如果對個人開展業務,勢必造成業務量大,占用人力資源大等弊端,讓參保人員信息采集和維護以及駐外人員醫療費用報銷信息采集下放到參;鶎訂挝,然后通過信息上傳方式解決了業務集中處理造成的一系列問題。
3.維護性強
支持遠程監控及故障的遠程診斷和恢復,后臺管理方便、安全。
4.可靠安全
系統采用多種措施如用戶識別、業務權限管理、通訊加密、數據庫權限及IC卡系統管理等,來保證其可靠性和安全性。
  用戶進入系統通過身份識別和密碼控制,而不同的系統操作界面亦有不同的業務權限。有的人只有錄入權,有的人有審核權,有的人只能執行某一個特定的界面,其它的界面則不能執行等等。
    對傳輸數據提供了加密功能,以防止他人從通信竊取機密信息。
    對數據庫進行嚴格的權限管理,用戶無權直接訪問數據層,只能從界面層經過應用服務器再去訪問數據庫。
  同時充分發揮數據庫管理系統強大功能,保證數據的有效、完整。

系統采用模塊式結構來構建,層次分明,裁剪擴充方便。其框圖如下:
 

三、網絡運行方式
  可以根據各個客戶的具體情況,我們將系統設計為C/S與 B/S混合三層模式應用模式:
    社保局與醫院之間可以采用光纖連接,也可以采用寬帶連接。采用寬帶連接可以充分利用現有的Internet網絡資源,減少在醫院、社保在網絡方面的投資。應用系統采用三層構架模式:即醫院不是直接連接到醫保數據服務器,而是連接到社保局的通訊服務器的分布式系統,在通訊服務器上建立由Delphi開發的中間通訊層及中間層,通過中間件的訪問控制機制,用中間件中的用戶分組概念對操作員、系統管理員和客戶等不同級別的用戶進行管理,在用戶注冊時,中間件需進行密碼識別,以防止非法用戶登錄;用中間件提供的系統管理工具可以對每一個服務、隊列和事件指明可操作的用戶或用戶組,防止非授權用戶對系統資源的破壞。在以中間件為運行平臺的應用系統中,客戶端提出的服務請求不是直接提交給數據庫,而是通過中間件提供的高速數據通道傳送到服務器端,進而提交給數據庫,這種高速數據通道有效地降低了客戶機與服務器以及客戶機與數據庫的連接數量。同時,交易服務中與數據庫無關的邏輯處理任務也由中間件完成,從而進一步分擔了很多原來需要數據庫完成的工作,在很大程度上提高了數據庫的處理大量并發服務請求時的性能,從而保持整個系統穩定的工作狀態。同時結合.net Framework 框架下的WEB運行完美的將各種用戶ic卡余額查詢,費用查詢及網絡領導審批等工作合理安全分離C/S模式,減輕數據處理負荷分流查詢數據,增大整個系統靈活性。
二、定點醫療機構的相關問題
   醫療保險信息管理系統建設中,各定點醫療機構的應用系統要統一規劃、統一標準統一規范,以解決由于標準規范不一致而造成的
數據傳輸的困難。因此,在系統總體開發設計中,需要采用統一、標準的通信軟件和傳輸規則,統一的數據傳輸平臺,統一的公共數據傳輸系統,能夠跨越多種平臺,支持多種系統結構,兼容多種通訊線路,從而充分利用現有的軟、硬件資源,將各業務系統中的異構環境
平滑地連接在一起,并能夠滿足社保系統對于數據傳輸方面的各種需求(如安全性、可靠性、可擴展性、傳輸效率、不同的傳輸方式等),做到與外界條件的無關性。同時,該公共傳輸系統還應能夠為將來與其他業務系統互連提供一個良好的基礎。
三、經辦機構與社保局的問題
  根據社保及業務點地理位置以及網絡連接的特點,醫保管理網絡信息系統采用集中分布式(Client/Server)結構。在系統內數據集中存儲,而作業為分布處理。社保局的中央主機作為數據庫服務器,各業務經辦點建立自己本地的主機或PC服務器,F有PC設備作為客戶機。為了保證數據的一致性和完整性,社保局建立全市醫療保險業務的中心數據庫,負責存放市醫療保險基金管理中心本身業務處理所需的信息,以及下屬各經辦點(基層社?疲┑囊恍﹨R總信息。下屬經辦點建立所轄地域的數據庫,各經辦點數據的變動反映到中心庫,通過Oracle數據庫的快照復制功能,保持各經辦點數據庫與中心數據庫的一致完整性,這樣既提高可靠性和本地的響應速度,又保證數據的一致性。
相對于集中式來說,對主機系統的并發用戶數量要求適中,系統結構更加靈活。
  目前國家現行推出的金保工程,主要的還是要解決五險合一的問題。在我們設計的應用系統里面,集成了醫療、養老、失業、工傷和生育五種保險業務,解決了參保單位投保手續煩瑣,社保工作重復的難題。社;鸾y一托收、統一調配、統一劃撥,共用現有的設備資源,減少不必要的人力、物力的重復投資。
五、管理問題
  由于定點醫療機構(醫院)與社保局采用專線或寬帶實時聯網,門診、住院數據在網絡暢通的情況下實時反饋到社保中心的服務器
上,更加便于社保局對參保人員的就醫情況更有效的進行監管,同時也分散以往醫院集中上傳數據時對通訊線路、社保服務器的通訊壓力,減少數據傳輸誤差。定點醫療機構數據傳輸全部由系統自動進行,無需人為干預,減少醫院、社保數據的差異性,同時可以使社保、定點醫療機構的維護人員從繁瑣的數據上傳下載業務中解脫出來。

 

 

三. 系統功能
《醫療保險信息管理系統》由基礎檔案管理、費用管理、財務管理、帳戶管理、醫療卡管理、綜合報表、系統維護、政策參數管理八個軟件模塊組成。
1.基礎檔案管理
l 參保單位管理  
新增單位參保,收集單位基礎信息,包括財務帳戶信息,記入中心數據庫;處理參保單位分立、合并、破產、兼并、重組等信息變更。
處理單位停保信息,設定單位黑名單。
l 參保人員管理
分參保單位和醫保中心兩級管理。
參保單位負責參保人員信息采集、錄入、變更管理,變更信息上傳醫保中心。
參保單位的參保人員信息采集包括醫療保險編號、姓名、性別、出生日期、身份證號、參保類型(在職、退休等)、是否享受公務員待遇、繳費類型(財撥、非財撥等)、繳費工資基數,定點醫療機構等。
參保人員的繳費工資基數可根據養老保險號與養老保險一致。
根據參保人員的信息變更,比如退休、調入、調出、死亡、解雇、停保等,自動設定個人黑名單。
截止日醫保中心匯總各單位上報信息,區分管內變動(參保單位至參保單位),管外變動(非參保單位至參保單位和參保單位至非參保單位),分類匯總并根據變動自動設定個人卡黑名單。還可根據變動情況計算參保單位月度繳費報表,給中心財務繳費管理提供數據依據。
l 定點醫療機構管理
錄入定點醫療機構的編碼、名稱、等級(一級、二級、三級)、所屬市縣、醫院或藥店標志、聯網與非聯網狀態等信息。
l 信息查詢
查詢參保單位、參保人員和定點醫療機構的有關基本信息。
根據需要可按基本信息排序查詢打印分類明細或匯總信息報表。
查詢參保單位、參保人員和定點醫療機構信息變動匯總信息。
l 參保人員工資維護
通過原養老保險系統中的醫療保險號進行數據交互,以維護參保人員工資基數的一致性。
2.審核管理
l 定點醫療機構就醫費用上傳
將定點醫療機構發生的醫療費用信息傳入醫保中心數據庫。

l 費用審核
費用核對:按月與定點醫療機構申報的《醫療保險費用申報結算匯總報表》、《數據傳輸批次報表》進行核對,保證其數據及時上傳到醫保中心。如果數據不一致,醫療機構可補傳數據。
費用審查:根據自定義條件檢索醫療機構上報來的結算信息,列出可疑消費黑名單,判定是否符合醫保政策,決定對有關醫療機構及人員的懲處。費用審核后,給中心財務管理記帳提供數據依據。
l 駐外醫療費用的錄入審核
分參保單位和醫保中心兩級管理。
參保病人在外地發生的住院費用,需要操作員在參保單位錄入病人的費用明細并定期上傳醫保中心。
醫保中心系統在收到費用明細后自動將總費用根據“醫保政策”分解為醫保內費用和醫保外費用,根據住院次數、參保類型(在職、退休)、醫院等級、轉院前已支付起付標準金、統籌累計發生額等政策參數信息將醫保內費用分解為:本次起付標準金、統籌支付、統籌自付、大額支付、大額自付等信息?纱蛴∽≡菏論妥≡好骷,此單據作為“個人現金報銷”的依據。按月在財務結算日前,匯總上報中心財務以備記帳。
l 個人消費記錄查詢
查詢參保個人的就醫報銷的歷史記錄等情況。
l 費用分類匯總
定期醫療費用按單位、費用分類匯總。
3.財務管理
財務管理是醫保中心管理系統的一個重要環節,涉及內部帳戶管理、資金管理、現金管理,依據檔案管理和費用管理提供的數據,進行財務業務處理,并給帳戶管理業務提供數據依據。模塊需要確定財務記帳日和結算日。模塊功能主要業務包括以下幾個方面。
l 繳費管理
a、 參保單位繳費記帳
依據基礎檔案管理提供的數據,按月記帳日給各參保單位帳戶記錄一筆應付帳。
b、 參保單位繳費審核
在財務記帳日后,核對參保單位帳戶余額和本月繳費數,打印繳款通知單。
c、 參保單位繳款結算
根據繳費通知單,收繳參保單位繳款,并打印收款憑證。計算參保單位帳戶本月余額。
d、 繳費劃撥申請
財務結算日過后,統計計算向各基金、個人帳戶劃撥金額,生成帳戶月度劃撥申請單。
l 欠費管理
在財務結算日后,查詢參保單位帳戶月度余額,給欠款單位打印欠款通知單,按照規定收取滯納金。
l 定點醫療機構醫療費用管理
a、 費用記帳
根據費用管理審核的定點醫療機構醫療費用,對醫院端墊付的基金和個人帳戶金額記醫院帳戶應收帳。
b、 結算
財務結算日對醫院應付帳進行結算,形成定點醫療機構帳戶劃撥申請單。
l 駐外醫療費用報銷管理
對外阜就醫門診、住院醫療費用的報銷管理?梢杂袃杉壒芾,即由參保單位負責費用錄入,然后上傳至醫保中心審核、報銷、記參保單位帳戶應付帳,并下發報銷明細。由參;鶎訂挝粚人現金報銷。好處是分散了業務,使得報銷業務能順利進行。以下是兩層管理結構的醫保中心端功能描述。
a、 參保單位報銷費用錄入上傳
b、 參保單位報銷費用審核
c、 參保單位報銷費用記帳
d、 參保單位報銷費用月結算
在財務記帳日,給參保單位帳戶記應收帳,會影響參保單位帳戶余額。
l 參保單位帳戶管理
按總帳、明細帳管理。
l 醫保中心帳戶管理
按總帳、明細帳管理。
l 基金帳戶查詢
按總帳、明細帳管理。
l 個人總帳戶查詢
按總帳、明細帳管理。
4.帳戶管理
該模塊功能可以在醫保中心與銀行簽約時,確定由銀行負責處理,也可以由醫保中心代管。
如果由銀行做帳戶管理,則定期由中心財務向銀行通過網絡傳送帳戶劃轉數據,銀行清算后,回傳清算結果。清算數據包括參保單位基金和個人帳戶月征繳結算數據、定點醫療機構墊付的基金、個人帳戶月結算數據、駐外報銷的基金結算數據;貍鲾祿行呢攧战Y算數據外,還有每年各帳戶利息清算數據。
如果中心代管,則需根據財務結算數據和憑證給各帳戶記總帳、明細帳,實現各帳戶劃帳清算。并在年末計算各帳戶利息,包括個人帳戶利息。
銀行帳戶管理方式也可以有個人帳戶設總帳和分帳的差異。
中心代管方式功能大致如下:
l 基金帳戶管理
中心征繳的各參保單位基金款財務結算數據上報后,給基金帳戶記總帳、明細帳。
中心定點醫療機構基金支付財務結算數據上報后,給基金帳戶記總帳、明細帳。
中心駐外醫療費用基金支付財務結算數據上報后,給基金帳戶記總帳、明細帳。
按月清算帳戶,并實現帳戶劃帳,和結清帳戶余額。
l 個人帳戶管理
中心征繳的各參保單位個人帳戶款財務結算數據上報后,給個人帳戶記總帳、明細帳。
中心定點醫療機構個人帳戶支付財務結算數據上報后,給個人帳戶記總帳、明細帳。
按日清算帳戶,并實現帳戶劃帳,和結清帳戶余額。
l 利息管理
包括年末基金帳戶和全部參保人員個人帳戶利息自動計算并劃入個人帳戶。
5.醫療卡管理
醫療卡管理為參保人員帶來極大的方便,醫療卡管理的好壞直接影響到系統運行的穩定性和有效性,嚴格醫療卡管理制度和專人管理將有力保證系統的安全運行。
醫療卡信息包括社保號、參保人員基本信息、圖像、年度內就醫信息、個人帳戶信息等。
l 制卡:
a、 新增人員制卡
按單位查找新增管外人員后制卡。
b、 掛失人員制卡
為保證一人一卡,須根據各定點醫療機構收到個人黑名單,并上傳日志后,方可制卡。
c、 毀損卡回收制卡
在回收原卡后,根據參保人員編號查找并制卡;同時自動生成原卡黑名單。
l 單位黑名單
a、 新增單位黑名單
b、 單位黑名單下發定點醫療機構。
l 個人黑名單
a、 新增個人卡黑名單。
b、 新增個人卡黑名單下發定點醫療機構。
l 充值管理
可根據帳戶管理后的數據下發卡充值信息到各定點醫療機構,極大方便參保人員隨時隨地進行卡充值和卡就醫信息查詢。
l 日志管理
讀定點醫療機構上傳日志,并根據掛失情況維護黑名單數據庫。
l 圖像管理
掃描后的圖像編號管理。
l 卡信息校正
可通過向各定點醫療機構下發卡變更信息,包括個人基本信息,帳戶信息,使卡信息能和醫保中心數據庫信息一致。
6.綜合報表
綜合報表管理模塊是給管理者提供醫保中心系統綜合、全面的管理信息,是管理者能站在全局的角度來看待和管理系統,也能為決策者提供全面的管理信息。
l 參保單位年度變更匯總報表
l 參保人員年度增減匯總報表
l 各單位醫療費用匯總報表
l 醫療費用分類匯總報表
l 參保單位繳費及欠款報表
l 定點醫療機構年度費用支付匯總報表
l 駐外醫療費用報銷匯總報表
l 期內各帳戶資金使用結存表
7.系統維護
系統按職能分解成不同的管理模塊,每個模塊有許多業務功能和業務信息,系統數據庫的數據可靠性和安全性非常重要,要有系統管理員承擔系統硬件和數據庫安全運行的必要維護。
l 操作員設置
l 操作員權限管理
l 數據備份管理
l 查閱系統日志文件
l 政策文件檢索和下發管理
8.政策參數管理
隨著醫療保險系統的運行,基金帳戶使用情況,各費用平衡管理將顯得日益重要。本著取之于民、用之于民,做好政策參數的維護,一方面使系統運行更加完善,另一方面將為系統達到收支平衡提供科學依據。
l 繳費基數維護
包括參保人員繳費基數上下限、統籌個人繳費比例、統籌單位繳費比例、大病個人繳費金額、大病單位繳費金額的維護。
l 分段分解參數維護
包括住院起付線、統籌分段線、大病封頂線的維護。
l 報銷比例維護
包括各種病人類型的分段報銷比例維護。
l 基金和個人帳戶劃撥比例參數維護
l 參保人員類型維護
l 醫保用藥目錄維護
l 醫保收費項目維護
特殊病、慢性病維護

 
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