第一章 賽優電子病歷系統概述
第一節 設計思想與系統架構
設計思想
SY-EMR電子病歷系統的建立和完善，將醫院帶入全新的數字化醫院時代：醫院的管理、決策、醫療科研、醫療服務等將有全面的數據支持；更好的制定實施各種標準操作規程（SOP），實現醫院管理決策的數字化和制度化、醫療服務的標準化、以及組織全院進行科研攻關、對大部分疾病進行標準化治療等功能。醫院信息化將以電子病歷為基礎、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫院信息管理系統，支持影象存檔與通信系統（PACS）、遠程醫療、預約服務、醫療保險、信息發布、電子商務、社區醫療服務等功能。我公司將與醫院建立長期友好的緊密合作的伙伴關系，為醫院在醫療、管理及科研方面實現新的騰飛服務；為醫院成為代表我國最高水平的當代醫院管理系統的一面旗幟。
成功的醫療組織將會具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳送、存儲，并能夠讓這些寶貴的信息資源充分利用起來。具有如此能力的醫療機構將通過提高生產力、改善工作流程、增強服務能力而具有無比強大的競爭力。
醫院電子病歷系統的建立，可為醫院的醫療、科研、教學和醫院管理等方面提供主動、方便快捷和高效的數據服務，包括各種疾病數據檢索與分析、智能知識庫、醫療數/質量統計、醫療評價、健康評估、經濟統計分析等等。
該系統的建設將可以有效達到以下目標：
(1) 優化醫院的管理模式，以數字化管理、信息化管理為核心，形成先進的醫院管理理論和醫院管理模式。
(2) 建立醫院內部完善的醫院信息處理系統，最大限度地服務于病人和醫護人員。
(3) 建立醫院的辦公自動化系統。
(4) 建立高度信息化的醫療研究與教學系統。
(5) 建立完善的醫學交流體系，通過現代的通訊、信息手段，達到隨心所欲的醫學交流，可極大地推動醫學的發展。
(6) 建立全面的信息化的醫學咨詢系統、健康咨詢系統。
(7) 通過信息技術、現代化的設備，提供眾多的特殊服務。如：遠程醫療服務，遠程醫療監控等。
(8) 進行智能化研究，提供醫療的智能化服務。
(9) 制定及完善醫藥信息學標準。
總的來說，醫院建設結構化電子病歷系統，將在如上應用層面上發揮作用。
系統架構
整套產品建立在病人信息這條主線上，利用本身所具備的強大的醫學術語庫，可自由擴展出各類醫療記錄子系統，如已內置的住院病歷采集子系統、病程記錄采集子系統、手術記錄子系統、護理記錄子系統等等，同時，也可方便地擴展出其他醫療記錄采集子系統；同時，利用其接口標準，可以方便地與現有HIS系統、RIS系統、PACS系統等各類子系統進行數據交換與數據采集，從而達到以病人信息為中心的中心數據采集的目的。
第二節 系統特點
臨床術語標準化支持。包括：疾病診斷術語、臨床操作術語、病情的定量描述、輔助檢查結果的表達術語和分類代碼標準等。系統內置了各種國際、國家西醫臨床術語標準化字典與規范；同時系統內置中醫癥候、中醫病名、中醫處方等中醫標準術語字典；西醫：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等；
結構化程度高：系統提供大量的結構化程序相當高的模板，并支持用戶自建結構化醫療文件模板，系統支持病人所有臨床信息結構化存儲，同時支持自然語言描述性輸入；
采用病案資料夾形式，方便醫務人員即時調閱病人的全部醫療文件；
實現臨床科研一體化的結構化電子病歷，即滿足臨床，又服務于科研；
類似WORD動能的結構化書寫器，既可以做到結構化，又可以隨意靈活地編輯描述性語言；
整個病歷在設計上由基本單元（臨床術語磁條）、復合單元（術語集）、數據模板（結構化模板塊）、界面模板 （大模板）組成，以其靈活的組織方式應對變化多樣的臨床書寫要求；
病歷三級質量控制體系，包括提醒、監督、考核、修改痕跡跟蹤等一系列控制功能，保障了醫院病案的高標準、高質量；
采用EAI技術，無縫地實現EMR與外部系統的數據共享；
支持無線應用：平板電腦、PDA，實現“移觸即發”，在任何地方、任何時間可進行移動數據采集，并實時進行數據傳送；
采用完善的安全和認證機制，保障數據的安全和患者隱私權；
擴展性強，能夠適合未來發展的需要。
系統采用C/S模式，提高系統的應用響應速度；
支持多種數據庫：Oracle 8i/9i/10g/11g或MS SQL2000/2005/2008/2010；
第三節 系統工作流程及組成
系統簡要工作流程
系統組成
門診醫生工作站系統
住院醫生工作站系統
�？撇v設計子系統
病案質量控制子系統
臨床數據檢索與分析子系統
疾病監控子系統
標準數據字典維護子系統
第二章 主要功能模塊介紹
SY-EMR是以病人為中心的臨床科研一體化的電子病歷系統，立足臨床應用，面向為醫療科研提供標準化的、結構化的臨床數據支持。
第一節 病人注冊與登記
病人注冊是一個自動與人工相結合的過程，當病人入院后，由HIS系統（可與不同公司之HIS進行對接）負責輸入病人的基本資料，病人自動在SY-EMR系統進行注冊；同時支持手工注冊服務。
可擴展的自動數據接口模式，支持各種HIS系統的自動注冊接入；
自動調入上次注冊資料供進一步修正；
病人信息的自動匹配；
多字典支持，快速完成注冊服務；
跨系統數據共享支持，輸入之數據除可在SY-EMR系統中充分共享外，還支持與之相連的其他系統的數據共享服務；
第二節 首頁管理
首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動生成與維護，為最終與專門的病案統計系統進行數據互通提供最準確與原始的數據。
數據自動匯總到首頁；
支持首頁數據編輯；
首頁輸出符合病歷管理規范；
可視化病案首頁，所見即所得，非常符合臨床醫務人員的操作習慣；
第三節 住院病歷管理
住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，因此，目前市場上各家電子病歷廠商主要的技術集中在攻克病歷的結構化處理病歷信息與自然語言化病歷的輸出信息。SY-EMR系統對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進行高度結構化處理，又滿足實際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結構化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的結構化模板。
類似WORD的病歷編輯界面，用戶書寫時直觀方便；
系統內置上百類符合各個�？铺攸c的�？撇v的結構模板，上線速度快；
針對病歷結構，提供樹狀化的結構化區域性模板，方便編輯個性化�？撇v；
系統內置專門為有需要的特色�？撇v的設計工具，可以方便地為用戶定制各類特色�？撇v模板；
全結構化存儲，病歷中的所有結構化信息，均采用結構化技術處理，分別存儲到數據庫中，可供醫學科研進行數據檢索服務；
輸入方式多：支持直接文字輸入，同時支持多種選擇性輸入，如單項選擇菜單、多項選擇菜單的輸入，同時還支持結構化模板嵌套等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；
病歷格式可調：除可在定制模板時設置病歷格式之外，系統允許用戶可以進一步調整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；
打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。
第四節 病程記錄管理
在SY-EMR系統中，病程記錄的輸入與管理進行了高效與流程化的管理設計，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結構化處理手段，并且對病程記錄的質量與控制提供了一整套有效的方法。
自動跟蹤關鍵字段的歷次值的變化；
用戶定義病程模板簡單方便；
模板調用快捷方便；
雙計時控制病程的打印與質量；
病程記錄內容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統的續打��；
自動簽名技術的控制。
第五節 病程追蹤
支持自動跟蹤關鍵字段的值的變化；
自動以住院天數方式生成跟蹤報表；
支持自動從病歷中摘出陽性與異常的指標進行動態跟蹤；
支持用戶指定指標的跟蹤；
支持圖示化顯示指標的變化過程。
第六節 實驗室檢驗管理
支持直接從LIS系統中獲取實驗室檢驗數據，重現驗單原始內容；
支持檢驗單據的直接打印輸出；
支持檢驗項目的縱向比較；
支持多次住院期間檢驗項目的縱向比較；
支持檢驗數據直接在其他醫療文件中的共享；
支持檢驗數據的自動曲線表示；
檢驗項目效果一目了然；
第七節 PACS影像瀏覽
實現與PACS系統無逢連接；
可直接在醫生工作站中即可查看各類PACS影像資料；
支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標記等；
支持直接查看PACS影像報告；
支持動態圖象演示；
第八節 醫囑管理
系統內置醫囑系統；
支持直接與HIS系統字典庫相連，從而可以實現直接在電子病歷系統中開醫囑功能；
同時支持與現有HIS系統醫囑系統連接；
支持長期醫囑與臨時醫囑分別處理；
支持醫囑打印的分頁打印與續打��；
第九節 評分量表管理
內置評分量表自動處理模塊；
系統內置數十類各科各病種國際、國內常規評分量表；
支持用戶自定義各類評分量表，自定義評分類型、評分項目以及各項目的分值；
自動跟蹤各類評分量表的得分變化；
支持以圖象曲線的形式顯示指定病人評分量表分值的變化；
評估操作簡單方便，通過鍵盤選擇需要的項目，系統自動計算其分值，并把每項的選擇與分值分別記錄，便于日后進一步進行數據分析；
非常適用于各類慢性病的治療評價、神經科類等多種學科的治療評價；
該評分量表處理模塊得到多家醫院的高度評價；
第十節 體溫記錄單
系統內置體溫記錄表；
支持單人多次錄入體溫及出入量數據；同時支持多人多批次的數據錄入，輸入方式簡單快捷；
自動繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規范；
支持體溫曲線的續打印，即用戶可以先打印到當天，后面錄入的內容可以繼續打印到上次接著的位置上；
第十一節 手術記錄、感染記錄、其他醫療記錄管理
系統專門設計了針對不同�？铺攸c的不同醫療文件的結構化處理模塊；
手術記錄的管理；
感染記錄的管理；
知情同意書的管理
可動態設計各類醫療文件的電子化模板；
支持醫療文件數據的結構化存儲；
支持模板快速輸入功能；
支持所見即所得的文件打印輸出功能；
所有臨床數據均可單獨提��；
第十一節 診斷與ICD10
完美的診斷管理模式，支持入院診斷、修正診斷、出院診斷的分類管理；
支持ICD-10診斷名、ICD10疾病編碼的自動錄入；
支持中醫診斷名稱；
支持診斷與其他信息的聯合檢索；
第十二節 �？撇v設計與結構化模板設計
專為系統管理人員設計的后臺維護�？撇v工具；
應用病歷工具可以方便地設計出符合�？铺厣牟v；
應用病歷設計工具還可以設計各類�？漆t療文件；
支持自由結構化字段嵌入；
支持自由格式排版；
支持直接從WORD到設計工具中轉換；
支持自定義結構化字典；
支持自定義選擇方式與輸入方式（單選、多選、日期、時段等）；
支持設計出的醫療文件模板可自由共享與獨享；
統一的數據處理機制；
可任意擴充的結構化模板設計；
支持模板樹的擴展；
模板設計方便、靈活；
支持自由文本的模板；
第十三節 病案質量控制
按照《病歷書寫基本規范》中的要求，對規范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手術病程和離院病程等幾類近30個項目進行了限時的自動提醒與記錄：
1.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
2.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。
3.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。
4.日常病程記錄對病情穩定的患者，至少3天記錄1次。
5.日常病程記錄對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄1次。
6.病�；颊卟〕逃涗浢刻熘辽�1次。
7.病重患者病程記錄每2天至少1次。
8.搶救記錄搶救結束后6小時內據實補記。
9.接班記錄應當接班后24小時內完成。
10.轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。
11.手術記錄應當在術后24小時內完成。
12.術后首次病程記錄術后即時完成。
13.階段小結由經治醫師每月對病情及診療情況總結1次。
14.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。
15.死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。
16.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內完成。
系統自動對以上限時進行了實時監測，并提供多種提醒與統計報表功能，確保輸出之病案質量具有較高水準。
第十四節 數字簽名技術
用戶口令采用MD5加密；
重要文件的簽名采用高精度加密技術；
可擴充為軟件+硬件U鎖簽名技術，確保每份文件的簽署是操作者本人；
數據文件的安全性得到極大的提高；
第十五節 臨床信息檢索與分析
強大的數據檢索功能；
方便易用的拖放式的字段檢索方式；
可進行跨醫療文件、跨病區、跨科室臨床數據檢索；
數據輸出方式及輸出字段可以任意指定；
支持數據輸出到EXCEL等通用數據文件中，供應用專業統計分析軟件進一步進行數據分析處理；
可擴展到后臺式醫療科研查詢平臺；
第三章 系統環境建議
SY-EMR 電子病歷系統的運行對軟件、硬件環境的要求并不十分高，但為使系統能在一個較為穩定的環境中運行，并為以后能夠以電子病歷系統為中心，逐步聯系醫院的所有信息系統，建議采用以下配置。
服務器
后臺服務器要求：
（1）普通型（單服務器）
操作系統：Windows2003 Server 或 Windows2003 Advanced Server 或 Windows2008 Server
服務器數據：1臺
內存要求：最低2G，最高8G
存儲要求：Raid5
CPU要求：推薦至強雙核以上
（2）較高（群集）
操作系統：Windows2003 Server 或 Windows2003 Advanced Server或Windows2008 Server
服務器數量：2臺(Server1和Server2)
內存要求：最低2G，最高8G
存儲要求：磁盤陣列Raid01或Raid5
CPU要求：至強雙核以上
（3）最高（群集+備用數據庫）
操作系統：Windows2003 Server 或 Windows2003 Advanced Server或Windows2008 Server
服務器數量：3臺(Server1和Server2配置相同，Standby Server最好采用同樣的配置)
內存要求：最低2G，最高8G
存儲要求：磁盤陣列Raid01或Raid5
CPU要求：至強雙核以上
網絡：SY-EMR系統的網絡是參考醫院的網絡建設要求每個服務器每個客戶端提供一個不低于100MB的網絡端口。配置如下：
交換機要求：百/千兆交換機（連接服務器和客戶端）
路由器要求：根據院方的路由要求
防火墻要求：可購買硬件防火墻，如應用軟件防火墻如微軟件的ISA SEVER需要購置ISA服務器。
線材要求：推薦使用質量保證的品牌產品，例如AVAYA，AMP等。
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