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北京賽優科技有限公司--產品信息--賽優新農合管理系統
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賽優新農合管理系統
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第一章:新型農村合作醫療實施情況概述

 

一、    新型農村合作醫療制度勢在必行

 

我國目前開展的新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌集,以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。

中國13億人口中有七成多是農民。事實上,二十世紀五、六十年代中國曾在農村大面積實行過類似的合作醫療制度。解決數億農民就醫問題。但近年來隨著市場經濟制度的建立。合作醫療體制因缺乏投入而逐漸陷入癱瘓,絕大多數農民變成了毫無醫療保障的群體,目前我國農民還不富裕。在農村,農民大多不敢病,小病硬撐,大病由命。有資料顯示,1990年至1999年全國農民平均收入從686元增加到2210元,增長了3.32倍。但農民看病的門診費和住院費也分別由10.9元、47元增加到79元和289元。也就是說在收入僅增加3.32倍的情況下,門診費、住院費分別增長了4.4倍和3.7倍。這意味著農民住一次院,就差不多花去全年收入。貧病交加,因為貧窮有了病沒有錢看,因為有病致使更加貧困。這就是當今我國廣大農村的一個普遍現象,看病成了農民頭疼的問題。

農民看病問題,一直牽掛著中央領導的心,2002年十月,中共中央、國務院做出了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》并在我國四省開展新型農村合作醫療改革的試點,積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。200210月國家發布了進一步加強農村衛生工作的決定,提出要建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度;20031月國家衛生部、財政部、農業部出臺了關于建立新型農村合作醫療制度的意見;衛生部衛辦基婦發(200347號文件關于做好新型農村合作醫療試點工作的通知。重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、 返貧問題。中央這些改革深入人心。

為了配合國家和各級合作醫療管理機構對新型農村合作醫療管理工作的需要,加強合作醫療的信息化管理,改變以往管理機構繁重的手工活,減少大量人力物力財力的投入,北京賽優科技有限公司作為衛生醫療行業的專業軟件公司,根據國家衛生部的文件指示,結合各位專家的寶貴經驗,開發出《新型農村合作醫療信息系統》。目前,該系統已按照2005531衛生部辦公廳下發的《新型農村合作醫療信息系統基本規范(試行)》的通知要求對軟件進行設計,完全符合規范要求。

 

二、    推廣《新型農村合作醫療信息系統》的目前情況

 

建立新型農村合作醫療制度必須從實際出發。通過試點總結經驗,不斷完善穩步發展,必須堅持自愿、因地制宜、因勢利導、循序漸進、總結完善,努力探索新形式下建立和完善農村合作醫療制度新路子。中央將從東部、中部、西部、北部各選出一個省份即:浙江、湖北、云南、吉林為試點,一個由政府組織農民自愿參加,以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度改革的序幕已經拉開。

但從試點經驗來看,絕大部分的市、縣還處于純手工操作。目前手工操作存在的問題:

(1)農民補償手續繁瑣:

目前大部分地區采用手工計算、手工報銷,農民看病后先付全款,然后到相應審核部門審核,有時需幾個部門審核才能領取到補償金,手續繁瑣。有時只能得到幾元的補償,農民不愿去審核補償基金,影響參加農村合作醫療的積極性。

(2)機構龐大:

為推廣農村合作醫療結算做到準確無誤,至少需要成立鎮級合管辦和縣級合管辦,及其相應配套部門設置,每部門必須設置5人以上,因為每合管辦負責審核、核發基金,經常為核發一筆幾角錢補償金而查閱、審核許多資料,勞動強度比較大,同時容易出錯。

(3)準確性差:

由于農民每張票都需要人為審核、無論涉及費用多少、人員多少,都要手工計算,不可避免有資金核算問題出現和排長隊問題。

(4)亂收費難以控制:

醫療單位有可能采用虛假手段,把費用標準提高,最終是農民吃虧。在審核時對成千上萬張票據,成千上萬個收費項目不可能做到一一審核,做到準確無誤。

(5)監督難到位:

監督部門需要審查原始記錄,堆積如山的票據需要人力、物力、財力,走訪農民時,農民對自己的交費票據保存差,農民也很難提出具體實質性問題,使監督機制完善無法到位。

(6)影響繼續參加合作醫療積極性:

綜上所述,突出表現出來的弊端都直接影響農民參加合作醫療積極性,農民不愿為幾角錢往各部門跑,如果補償不及時、不到位對農民來說也是無濟于事的,如果前期醫療費用不能自己承擔,就談不上補償了。保證農民補償及時、到位是重要的。

 

三、    目前一些市場軟件系統的情況

 

大部分軟件系統能夠實現了電腦記賬,核發補償。降低了不少勞動強度,同時保證了核發的準確性。但無法從根本上避免補償手續繁瑣、機構龐大、亂收費等問題,這不是軟件自身的問題,而是軟件運作的模式問題。同時由于一些軟件采用的技術手段、思路的不同,對于貧困地區對軟件系統的巨大投入也擔負不起。


 

第二章:賽優《新型農村合作醫療信息系統》簡介

 

一、 產品簡介

為適應《新型農村合作醫療》在全國推廣、建立起覆蓋全國各縣、市、農村合作醫療信息網絡和農村醫療信息保障平臺。實現全國各縣、市內合作醫療信息數據共享和信息交換,繼而全面推廣《新型農村合作醫療》在全國的順利實施和普及。

北京賽優科技有限公司《新型農村合作醫療信息系統》立足推廣普及,使全國所有貧困地區也能夠使用上《新型農村合作醫療信息系統》。全面采用B/SC/S模式,借助互聯網通訊和中心數據庫強大網絡功能,實現用戶數據安全性、完整性和時時性,確保用戶使用簡便、快捷、準確。

本系統具有以下特點:

1、        采用VPN技術組建安全、可靠、穩定的虛擬局域網

采用VPN技術將合管辦中心、合管辦分之機構及定點醫療機構網絡互聯起來,形成一個虛擬局域網,保證系統在一個安全、穩定、快速的網絡上運行。不僅比使用DDN專線大大地降低了網絡費用的投資,同時也解決由于使用PSTN撥號方式給網絡帶來的速度慢和不穩定的困擾。

2、        實時聯機交易模式

網絡采用了VPN技術后,擴展了通信線路帶寬,可以保證所有的交易都將能采用實時聯機交易方式,定點醫療機構門診消費數據及住院信息能夠及時傳送合管辦中心,有利于對定點醫療機構的監控。同時在個人檔案變更、繳費情況、個人帳戶劃撥、醫保目錄變更等,都能實時地反映到參合人身上,避免因時間滯后造成數據的不準確,給參保人造成不必要的麻煩。如停保、退保、卡\證掛失等都能及時控制參保人在門診刷卡或住院就診。因為聯機交易,個人帳戶余額都是從數據庫中讀取,這樣做將大大提高了數據的安全性。

3、        集中數據存儲方案:

由于我們的系統采用VPN技術組建起來的虛擬局域網,從而保證系統能夠在廣域網中支持高效的實時聯機交易,這樣的前提條件下我們就可以采用集中數據存儲方案了。將所有各網點的數據集中存儲在醫保中心數據庫服務器,各網點不在保存數據庫,這樣即保證數據庫的易維護性,同時也保證了數據的完整性、一致性、實時性和安全性。

4、        模式多樣化:

本系統整個構架即支持“先補償”,也支持“后補償”模式。同時支持“商業運作”。無論用戶采用哪種補償模式,本系統完全支持。對于初期制定補償方案后期需要改動,用戶可自行調整補償方案,無須依賴軟件公司技術支持。

5、        統一信息交換平臺作基礎:

本數據庫平臺采用SQL Server2000,實現用戶合作醫療信息電子化,并且具備無限的擴展空間。合管辦中心安裝Windows 2003網絡操作系統,確保系統的安全性、易操作和易維護性。

6、        產品的開放性:

本系統采用開放式開發理念,不僅保證本公司可以升級系統,其他公司、個人、團體也可開發自己的功能模塊,只需輕松拷貝便可嵌入本系統。

7、        產品的靈活性:

靈活的系統參數管理,保證了不需要開發商的技術支持,用戶自己修改參數后就能使系統滿足新的政策需求。模塊化開發思想奠定了產品靈活性的基礎,為不同的用戶選擇定制了各種模塊。用戶通過對模塊的授權便可輕松實現整個合作醫療的制度、機制管理。

8、        系統的可操作性:

本產品綜合了以前各地搞《新型農村合作醫療》的經驗和目前市場一些軟件的優點和特點,實現各縣無需試點運行,就可直接全面推廣,借助本系統資金管理功能便可順利核算。

9、        產品的人性化設計:

本產品“以人為本”,各地區對電腦使用水平不一,立足“全面普及”,用戶界面簡單、易用,大大提高用戶操作使用速度。

10、    測算自動化:

可以根據當年的經濟情況、上年的運營數據自動測算出本年度的籌資水平和補償標準。

11、    文件電子化:

可以靈活地制定各種籌資政策和補償政策,且可以把制定的文件通過本系統下發到下級部門。

12、    管理規范化:

對各級的合管辦撥款嚴格管理,并且將數據以加密的形式傳送,保證數據的真實可靠性。

13、    監督透明化:

在合管辦核算系統和報表系統中都存在嚴格的數據互審功能,保證數據的一致性,提供在運營過程中為各種基金每月預警功能,可以提前了解基金的運營情況。

14、    業務全面化:

可以靈活制定多種籌資渠道和補償方式;提供靈活的統計評價以及分析決策,同時可以在多個經辦機構之間進行比較分析,輔助決策。

15、    操作簡單化:

提供多種快捷的操作方式、靈活地選擇各組組合查詢、自動地補償計算方法。

16、    產品功能強大:

本產品不僅在功能上涵蓋所有《新型農村合作醫療》需求功能外,還擴展了HIS信息系統。各醫療單位門診、住院、劃價、收費一應俱全。對已經使用了HIS系統的醫療機構,該系統配備了相應的接口,避免了醫院的二次錄入,減輕了工作強度。同時支持海量數據差異下載。

17、    產品規范性:

除根據衛生部《新型農村合作醫療信息系統基本規范(試行)》建設規范綱要內容實現軟件規范外,還制定了詳細的參合人員編碼規范、參合人員花名冊錄入規范、二次錄入與HIS系統接口規范等。

 

二、 管理模式:

 

1、        管理流程

 

1)、數據中心:處理、儲存各用戶數據,同時提供數據交換中心,使各地用戶共享數據

2)、備份:保證用戶數據的完整性、統一性。

3)、門診業務端:負責設置本地用戶自己數據,收取合作醫療人員的門診費用,自動、時時實現相應補償。

4)、住院業務端:負責設置本地用戶自己數據,收取合作醫療人員的住院費用,自動、時時實現時時補償。

5)、基礎項目設置中心:負責縣、市級單位管理《新型農村合作醫療》政策、制度的實施與控制,通過設置可以調控本地區收費比例,收費項目等。實現統一全面管理。

6)、核發中心:負責本地區所有醫療單位補償基金的核發統計、查詢等。

7)、監管中心:負責監督、管理合作醫療運行情況,通過對核發情況查看,做到時時監控,對于存在的問題可早期發現實現監督到位、管理到位。

8)、業務報表中心:提供大量《新型農村合作醫療》統計數據,為監督、測算奠定基礎,使整體運作情況了如指掌,通過報表數據有依據性的計算整體資金下年度運作政策。

9)、資金測算中心:包括《合作醫療籌資標準測算》,《資金分配測算》、《歷史數據對比測算》、《醫療補償標準測算》等。通過軟件測算更為直觀的制定本地區合作醫療資金運作管理制度。

2、  補償模式:

支持各種補償模式。

先補償指“先補償、后結款”,參加合作醫療人員在就診時得到補償,后結款指各醫療單位先為各患者前期墊付。每周、每月或每季度到核發中心領取資金。

后補償指患者在就診時前期自行支付全部費用,定期帶相關手續到合管辦領取補償金。

3、  業務流程

1)參合管理

全縣農民以戶為單位自愿參加新型農村合作醫療,一戶一證或一戶一卡,持證(卡)就診。合作醫療證或卡由“合作醫療管理辦公室”統一發放,農民的檔案信息由“合作醫療管理辦公室”錄入計算機。(根據我們的實際使用證明,使用合作醫療證有很多弊端,比如填證要費很多的人力物力,準確率還難以保證,使用合作醫療卡就不存在這一問題,只要信息中心錄入參合人員信息,患者就診時,出示醫療卡,輸入密碼,系統就會調出此人的全部信息;對于來年的續合,有增減人口等問題,存在著修改登記內容的情況,那么合管辦把電腦里的記錄修改后,合作醫療證就要收回,修改后再重新發放到農民手中,浪費人力、物力、財力。如果使用合作醫療卡就免去了這些麻煩,待來年參合人員信息修改以后,持卡人還用原來的卡,顯示的信息自然就是最新信息了,所以我們建議大家使用合作醫療卡,這樣,對合作醫療的持續發展是有很大好處的。)

2)門診補償(先補償)

鄉鎮醫院將在本院發生的門診補償和在村衛生室發生的門診補償,錄入計算機,通過計算機網絡上傳給“合作醫療管理辦公室”,再按月到“合作醫療管理辦公室”結算。

3)住院補償(先補償)

鄉鎮醫院將在本院發生的住院補償錄入計算機,通過計算機網絡上傳給“合作醫療管理辦公室”,再按月到“合作醫療管理辦公室”結算。

4、運作模式:

根據《數據流程圖》和《業務流程圖》實現了《新型農村合作醫療》“政府管理、商業運作”。由政府管理、部門負責制度政策監督實施、籌措資金。由各地區銀行或保險公司等負責補償比例的制定、管理、發放。各部門協調管理,互相牽制、協調,整體運作形式統一、簡便、易于管理。

 

5、運作模式優點、特點:

1)、可操作性強:借助本軟件系統各職能部門之間分工明確,同時大大減少人為干預,部門之間協調工作,統一性強,出現問題的環節降到最少,監督管理到位。

2)、資金流動環節:資金流動一共兩個環節,個人、醫療單位;醫療單位、資金補償機構。環節的減少,不僅降低了工作人員的勞動強度,同時減少了一些冗余部門的設置,對于監督部門監管工作,增加了資金流向透明度,易操作、易管理、易實施。

3)、工作效率高:部門設置精煉,操作環節少,大大提高了工作效率,不必為合作醫療設置過多的部門和人員。做到機構精簡,工作效率高。

4)、監督到位:通過《監管中心》可時時查閱醫療單位補償情況,基金發放情況。

5)、補償手續簡化:個人到醫療單位就診,出示醫療證或醫療卡直接得到補償,補償比例、金額由系統自動匯總,減少人為干預,系統擔負了補償的準確性、合法性。個人不必到相應部門進行二次清算,大大減少了個人和部門機構之間的手續審批,做到“即治即補”的原則。

 

三、 數據安全機制

1、    建立多重數據備份

(1)             各業務客戶端數據自身要保留之一年以上

     負責設置各醫療項目標準單位保存各項設置數據,如果修改需在本地修改后上傳數據,經合法確認后寫入數據中心。

     各業務客戶端每天工作數據保存在本地計算機內,每天或一周上傳業務數據,經合法和解密確認后寫入數據中心。

(2)       數據中心每日自動備份數據與日志。

2、    建立加密機制,利用文件自定義加密技術將上傳數據進行加密處理。

3、    建立多級審核、檢驗。將上傳業務操作數據利用加密計算方法解開核對主、細記錄完整性、真實性后方可寫入數據中心,同時每日各客戶端可將本地客戶端數據與數據中心校對,發現問題公司對數據進行應急處理。

4、    建立數據上傳專用加密通道。

5、    建立數據相互恢復機制,客戶端數據、數據中心數據、備份數據一旦任何一方數據丟失或損壞都可以從另一方備份數據進行恢復。

6、    基于互聯網技術,采用C/S運作模式,將各涉及安全問題完全封裝在客戶端程序內部,保證數據中心數據的隱蔽性和安全性。

7、    采用C/S 、B/S獨立運行,防止互聯網入侵數據中心,本系統采用C/S 、B/S服務器分離,大大加大了數據中心數據的安全性、可靠性。

8、    數據中心采用物理安全策略、訪問控制策略、防病毒策略和信息保密策略等。

 

四、 價格性能比較

 

本系統軟件采用開放、加密方式研發,在確保數據安全、完整的前提下,以節省用戶投資為立足點,運用互聯網技術核心為手段,通過先進的開發工具及開發平臺研制而成。不僅在性能上大大提高,網絡速度同時也優于“分組交換網”,價格上更顯優勢。


 

第三章:《新型農村合作醫療信息系統》主要功能模塊介紹

 

本系統主要由3大子系統組成,即合管辦中心管理系統、定點機構結算系統、定點機構結算接口。

 

1、 合管辦中心管理系統

 

1)              系統管理

系統管理包括用系統登錄、戶權限管理、操作日志管理、交易日志管理、數據庫備份、報表修改等功能。系統管理著重安全性、業務易拓展性、易操作性進行設計。

2)              參數管理

系統參數包括了基本政策參數、報銷結算政策參數、數據字典等功能。為了讓系統設計更為靈活、易于擴展,系統參數的設計起了非常重要的作用,系統政策參數都按年進行管理,即每年一政策,這樣可以避免跨年度繳費或報銷結算因為政策的調整導致計算結果的錯誤。

3)              基礎數據管理

基礎數據管理主要包括醫保目錄管理、病種資料管理、病種與藥品對照表管理、定點醫療機構管理、合管辦分支機構、行政劃分等內容。

4)              參合管理

參合管理包括了家庭檔案管理、家庭合并、家庭分離、參合登記、參合管理、個人本地轉移等內容。

5)              基金管理

基金管理主要包括參合繳費、繳費臺帳查詢、繳費明細查詢、欠費家庭查詢、基金收入、基金支出、家庭帳戶劃撥、家庭帳戶劃撥、劃撥查詢等功能。

6)              卡證管理

包括卡證發放、卡證管理、卡證密碼修改、家庭帳戶余額查詢、家庭帳戶沖減等功能。

7)              審批管理

主要包括慢性病資格待遇審批、特療項目審批、轉院審批、醫療審批等功能。

8)              審核管理

審核管理包括異地門診報銷審核、異地慢性病報銷審核、異地住院報銷審核、定點醫療機構門診數據審核、定點醫療機構慢性病數據審核、定點醫療機構住院數據審核模塊功能。

9)              結算管理

主要包括異地門診報銷結算、異地慢性病報銷結算、異地住院報銷結算、二次補償結算、住院分娩補助結算、門診月結、慢性病月結、住院月結及月結查詢等功能。

10)          醫療費用查詢

主要包括門診費用查詢、慢性病費用查詢、住院費用查詢、門診費用情況統計、慢性病費用情況統計、住院費用情況統計等功能。

11)          統計報表

統計報表基本上囊括了所有合管辦所需要的報表,包括合作醫療情況(月報)、合作醫療基金使用情況(月報)、社會經濟情況、農民參加新型農村合作醫療情況、新型合作醫療基金籌資情況、新型農村合作醫療基金使用情況、新型農村合作醫療住院補償情況、新型農村合作醫療門診、體檢補償情況等報表。

12)          決策分析

包括方案測算、檢測情況、決策分析、健康檔案分析、參合群體分析、疾病信息監測等功能。


 

2、 定點機構結算系統

 

1)              系統管理

系統管理包括用系統登錄、戶權限管理、操作日志管理、交易日志管理、數據庫備份、報表修改等功能,。系統管理著重安全性、業務易拓展性、易操作性進行設計。

2)              基礎數據管理

主要包括醫保目錄管理、藥品對照表查詢、數據字典管理等功能。

3)              申報管理

包括特殊治療項目的申報與審批情況查詢。

4)              門診管理

包括門診結算及門診查詢、門診退方等功能。

5)              住院管理

包括住院登記、住院明細錄入、明細上傳、住院試算及住院結算等功能。

6)              帳戶管理

包括家庭帳戶余額查詢、家庭帳戶密碼修改等功能。

 

3、 定點機構結算接口

 

1)              門診結算接口

2)              門診查詢接口

3)              門診退方接口

4)              住院登記接口

5)              取消住院登記接口

6)              明細上傳接口

7)              刪除明細接口

8)              住院結算接口

9)              住院試算接口

10)          取消住院結算接口

11)          住院查詢接口

12)          住院明細查詢接口

 

 

第四章:售后服務

 

新農合系統是一項涉及面廣、實施周期長、規劃難度大、投資費用高、關系到企業長遠發展規劃實現的大型復雜的系統工程,需要一套科學服務方案,保證系統的成功實施,并為企業帶來顯著效益。我公司將以“貼身、貼心、貼切”服務原則,以“質量就是生命、時間就是信譽、超出客戶期待”的服務理念為客戶爭取最大利益,為此我們承諾:

1、  第一時間響應,滿足客戶一切合理需求。

2、  建立用戶詳盡的客戶檔案,為客戶提供終身可靠的服務保障。

3、  提供724小時技術支持和故障申告響應服務熱線。

4、  電話支持響應時間:立即;現場維護響應時間:24小時;

5、  在出現普通故障時,我們即時進行網絡遠程維護,以最快速度解決問題。

6、  我們在應用軟件安裝調試完畢或進行重大維護后,給用戶方提交一份完整診斷表,提供使整套應用軟件能夠順利安裝及投入運行的所有服務。

7、  我們接受用戶與其共同對所成交方案進行進一步優化,并形成實施方案。

8、  在應用軟件運行過程中出現與設備有關的故障,我們先對故障進行診斷處理,所有費用由本項目我們負責;若為設備故障,則由用戶方通知設備供應商進行維修處理,所有維修費用由設備供應商負責,我公司并有責任協助設備供應商進行處理。計算機及其它外設有關的故障,由設備供應商對設備故障進行診斷處理。

9、  定期回訪服務

10、  每個月( 具體時間間隔與客戶商定)對客戶所有電腦設備,包括軟、硬件網絡等進行一次全面的檢查,解決現有的問題和檢查中發現的隱患問題。并為客戶提交總體報告。

11、  應用軟件免費售后服務期為驗收合格后一年。

12、  免費調試及相應人員培訓。

13、  如遇修改后,我公司將提供相應系統修改或升級服務。

 
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